E-postadresse:
Eventuell erstatning bes utbetalt til:
Hva slags type lisens har du?
Hvilken dato skjedde skaden(sett ca hvis du ikke husker)?
Hvordan skjedde skaden?
Hva består skaden i?
Er det en skade som antas å gi varig mèn vil skadesaken behandles av ulykkesavdelingen i If. Tlf. 67 84 04 70
Skaden skjedde:
Er du også ulykkesforsikret ved annen forsikring?
Skal kun utfylles ved tannskade. Ble tannbeskytter benyttet?
Evt andre opplysninger du synes er relevant i forhold til skaden?
Når du trykker Send får du automatisk en kopi til din egen e-postadresse.
|
